Posouzení rizik – úskalí a možné chyby

Od roku 2017 platí novela zákona o ochraně veřejného zdraví, kterou se zavedlo tzv. posouzení rizik pro systémy dodávající pitnou vodu. Odborným garantem celého procesu je Státní zdravotní ústav (SZÚ), který od počátku spolupracoval na přípravě vyhlášky a následně i metodického pokynu s Asociací pro vodu ČR (CzWA) a Sdružením oboru vodovodů a kanalizací (SOVAK). Společně byla také vypracována „Zjednodušená metodika na zpracování posouzení rizik malých systémů zásobování pitnou vodou“. Z celkového počtu více než 4 000 provozních řádů s posouzením rizik je hotovo nebo rozpracováno kolem jednoho sta. Přesto už teď můžeme pojmenovat některá úskalí, na která mohou zpracovatelé narazit.

1. Úvod

Proces posouzení rizik při výrobě a distribuci pitné vody, český ekvivalent ve světě užívaného Water Safety Plan (WSP), byl do české legislativy zaveden novelou zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, která v předmětném bodě nabyla platnosti 1. 11. 2017. Následovaly novely prováděcích vyhlášek k tomuto zákonu a zákonu o vodovodech a kanalizacích. Tím byla naplněna transpozice směrnice Evropské komise č. 2015/1787, jíž dochází ke změně příloh II a III směrnice Rady 98/83/ES o jakosti vody určené pro lidskou spotřebu.

Principálně stejný Systém analýzy rizika a stanovení kritických kontrolních bodů (Hazard Analysis and Critical Control Points, HACCP) je běžně užívaný v potravinářství od 60. let minulého století. Je proto zajímavé, že posuzování rizik ve vodárenství se poprvé objevilo až v 90. letech v Nizozemsku a do obecného povědomí se dostalo až v roce 2004, kdy byl přístup WSP zakotven ve 3. vydání Guidelines for drinking-water quality [1] a v tzv. Bonnské chartě pro bezpečnou pitnou vodu [2]. V roce 2009 vydala Světová zdravotnická organizace ve spolupráci s Inernational Water Association (IWA) manuál provádění WSP, ze kterého čerpá evropská i česká legislativa [3].

Česká republika se v letech 2006–2010 zapojila do vědeckého projektu Evropské komise Techneau, který se zabýval zajištěním bezpečného zásobování vodou. V rámci projektu bylo vypracováno několik WSP v Evropě. Jedním z těchto míst byla středočeská Březnice [4]. Zkušenosti z tohoto projektu se odrazily v evropské legislativě a při přípravě legislativy české vedly k tomu, že transpozicí bylo posouzení rizik zavedeno v ČR, nad rámec směrnice, jako povinnost. Dalším stimulem byla série havárií na českých vodovodech v letech 2014–2015, na kterou chtěl stát nějakým způsobem reagovat. Na druhou stranu, v současné době se zdá jisté, že budoucí úprava směrnice Evropské komise půjde stejnou cestou, tedy přístup WSP ustanoví jako povinný pro všechny členské státy.

2. Zavádění do praxe

Legislativa a metodická podpora

Detailní popis způsobu implementace do českého práva lze nalézt v úvodu metodického návodu zpracovaného Státním zdravotním ústavem, Národním referenčním centrem pro pitnou vodu (SZÚ)[5]. Novelou zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (ZVZ), byla uložena povinnost dodavatelům pitné vody vypracovat posouzení rizik, promítnout závěry do provozního řádu a tento provozní řád ve lhůtě do 6 let od účinnosti zákona (1. 11. 2017) předložit příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví, tedy příslušné hygienické stanici. Díky vytvoření společné pracovní skupiny ministerstev zdravotnictví a zemědělství, která přizvala zástupce odborné veřejnosti (SOVAK a CzWA), došlo k synchronizaci prováděcích vyhlášek ZVZ a zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu (ZVK), které určují rozsahy a četnosti rozborů při kontrole výroby a dodávky vody. Byly odstraněny některé zbytečné duplicity a využily se zkušenosti z praxe.

Společně také SZÚ, CzWA a SOVAK spolupracovaly při pořádání odborných seminářů ať už pro provozovatele a dodavatele vody nebo pro hygieniky [6, 7]. Významnou měrou k dostatečné podpoře povinných subjektů přispívají webové stránky SZÚ, kde je zveřejněna řada relevantních podkladů, návodů i související literatury. Na sklonku roku 2018 byla společně vypracována zjednodušená metodika pro nejmenší vodovody. Z pohledu zpracovatele posouzení rizik lze konstatovat, že se co do rozsahu odborné podpory ze strany odborného garanta legislativní změny jedná o mimořádný počin.

3. Chyby procesu

Prakticky v každém kroku zpracování posouzení rizik se lze dopustit závažného pochybení, které v konečném důsledku znamená znehodnocení celého procesu a tím zároveň nevyužití potenciálu, který dobře pojaté a propracované posouzení rizik nabízí.

Ustavení osoby či pracovního týmu

V ideálním případě celý proces zajišťuje tým, který splňuje dva základní předpoklady – dostatečnou odbornost a dokonalou znalost posuzovaného systému. Výhodou je přítomnost osoby s určitým nadhledem, např. externisty nebo u větších provozovatelů kolegy z jiného provozu. Osoba nezatížená „provozní slepotu“, kterou jsou často provozovatelé úzce spojení s provozovaným systémem postiženi, pomáhá zejména v prvních fázích procesu odstranit dlouho přehlížené nešvary a problémy, které se staly běžnou součástí provozu. Výhodou je také přítomnost vlastníka systému, pokud není sám provozovatelem.

Z toho plyne, že posouzení rizik zpracované najatou osobou, byť odborníkem, není samo o sobě zárukou dobrého výsledku. Mělo by platit, že čím složitější systém a v minulosti větší problémy s kvalitou, tím větší pozornost je věnována výběru týmu pro zpracování.

Popis systému

Bez dokonalého popisu systému nelze dobře identifikovat a následně zpracovat rizika. Popis systému také nesmí obsahovat chyby. Musí být, co do rozsahu systému, úplný. Neměly by chybět údaje o důležitých historických událostech a incidentech, důležitý je i přehled kvality za dostatečně dlouhé období. Je jisté, že v některých případech bude nutné se pro historická data obracet s prosbou na vodoprávní úřady a příslušné hygienické stanice. Bude to tam, kde došlo k převzetí provozu v nedávné době, nebo tam, kde si střídající se starostové předávají spolu s  razítkem a klíčky od radnice také klíče od vodárny.

Identifikace nebezpečí

Pro správnou identifikaci nebezpečí je naprosto klíčové terénní šetření. Jakmile se budou rizika „vymýšlet od stolu“, připraví se zpracovatel o možná nejdůležitější součást celého procesu. Důkladná prohlídka systému, zaměřená nikoli na běžnou kontrolu provozu a kvality, přináší možnost jiného pohledu, hlubšího zamyšlení a uvědomění si souvislostí. Terénní šetření navíc následuje až po zpracování podkladů, takže tým prochází provoz obeznámen s historickými i aktuálními problémy a nedostatky systému.

Některá rizika jsou zjevná, jiná mohou být, zejména méně zkušeným zpracovatelům, skrytá. Není proto špatně vzít si k ruce seznam možných rizik (k dispozici na dříve zmíněném webu SZÚ) nebo check-listy ze Zjednodušené metodiky (viz dále). Je lepší popsat v první fázi rizik co nejvíce a až v následujícím kroku je vyřadit.

Charakterizace rizika

V tomto kroku je zjevným nedostatkem, pokud jsou všechna identifikovaná rizika ohodnocena jako nepřiměřeně nízká nebo jen generická (obecná, hrozící na všech systémech). Nesmí chybět zhodnocení rizik, která se již dříve objevila a nebyla dosud prokazatelně odstraněna. Na druhou stranu by také nikam nevedlo, kdyby všechna rizika byla popsána jako vysoká. To by zcela zahltilo kapacitu všech, kteří se budou podílet na zajištění opatření a monitoringu.

Nápravná a kontrolní opatření

Navrhovaná opatření musí být reálná a splnitelná v termínech, které se stanoví. Zároveň musí být odsouhlasená tím, kdo za ně má být zodpovědný (např. vlastník). Veškerá opatření musí být adresná, tzn., že je zřejmé, CO se má udělat, JAK se to má provést, KDO to má udělat a kdo je za to zodpovědný, KDY se to má uskutečnit.

Provozní monitorování kritických bodů

Pro tento krok platí adekvátně to, co bylo zmíněno u kroku předchozího. K adresnosti monitoringu pak ještě lze doplnit, že musí být uvedeno také KDE přesně se má monitoring provádět (čili kde je kritický bod) a KOMU se reportuje stav, případně hlásí problém.

Chybou je odvolávat se zde na výsledky mikrobiologických analýz jako kontroly stavu. Jestliže je identifikovaným nebezpečím mikrobiologická kontaminace vody, musí kontrolním opatřením být potvrzení absence zdroje kontaminace, tedy např. prohlídka zdroje vody, ověření dávky a koncentrace dezinfekčního činidla a podobně. Provedení rutinního kráceného nebo úplného rozboru je samozřejmě také součástí monitoringu, ale z pohledu řízení tohoto rizika je v podstatě už jen verifikací, že opatření a monitoring fungují správně.

Naprosto nedostatečné je vypořádat se s monitoringem obligátním „obsluha pravidelně kontroluje“, čehož jsou naše stávající provozní řády a pokyny plné. Obecně lze říci, že u nejmenších a nejméně rizikových objektů je minimální četností 1krát za týden. V řadě případů to lze nahradit vzdálenou kontrolou. Jedná-li se o kontrolu, zda nedošlo ke vniknutí do objektu, pak je samozřejmě jednodušší instalace bezpečnostních čidel. Podobně je to s kontrolou kvality, pokud se dá nahradit obsluha analyzátorem.

Verifikace

Tato součást posouzení rizik bude pravděpodobně pro menší subjekty těžko pochopitelná. U větších provozovatelů je již dnes běžnou součástí práce – pravidelné vyhodnocování výsledků, práce s reklamacemi a stížnostmi, hledání příčin poruch a havárií. Lze proto předpokládat, že v prvotním zpracování posouzení rizik bude v některých případech jen jakousi proklamací a teprve časem a při přezkoumání nabyde svého skutečného významu a obsahu.

Především větší profesionální provozovatelé by se neměli bát kroků za rámec běžné rutiny a pomocí speciálních metod se pokusit verifikovat účinnost klíčových stupňů úpravy vody, zda skutečně splňují jejich očekávání a dodavatelem deklarovanou účinnost.

4. Úskalí procesu

Co se časové náročnosti a nákladů týče, prozatím se naplňují dřívější odhady [8]. Nejedná se v žádném případě o proces nezvládnutelný a nákladově likvidační. Přesto má, jako vše začínající a nové, svá specifika a úskalí.

Malí provozovatelé

Pro malé provozovatele a dodavatele může být z důvodu jejich nedostatečné odbornosti posouzení rizik složitě uchopitelné. Na druhou stranu každý provozovatel veřejného vodovodu (tj. obecně od 50 zásobených obyvatel) musí mít podle zákona ZVK tzv. odborného zástupce. S ohledem na zákonné kvalifikační požadavky, které odborný zástupce musí splňovat, měla by tato osoba být schopna provést ať už sama nebo s přizváním vhodných spolupracovníků posouzení rizik na solidní úrovni. Tolik teorie, praxe je bohužel jiná. Odborného zástupce často dělají osoby, které kritéria splňují jen formálně a jejich praktické znalosti oboru jsou nulové. Nebo je odborným zástupcem člověk sice erudovaný, ale tuto činnost vykonává pro tolik provozovatelů (nejčastěji obcí), že ani provozy nezná a zajišťuje jen povinné výkaznictví směrem ke státu. Urgentní záležitosti malí provozovatelé řeší s někým jiným, například problémy s kvalitou konzultují s laboratoří, dodavatelem technologie nebo technologem nejbližší větší vodárny. Proto i tlak ze strany orgánů ochrany veřejného zdraví na odborné zástupce jako osoby odpovědné za vypracování PŘ by mohl pomoci zlepšit výše popsaný neradostný stav.

Velcí provozovatelé

Pro velké provozovatele bude při zpracování problémem spíše čas. Větší provozovatelé budou muset vypracovat stovky provozních řádů. WSP je proces, do kterého se u velkých provozovatelů zapojí více pracovníků z různých oddělení, a bude proto nutné nastavit vhodný systém. Přesto u většiny provozovatelů budou klíčovou osobou vypracování WSP technologové, pro které je tato nová povinnost asi nejvíc zatěžující. Každé posouzení vyžaduje přípravu a určitou administrativu, u větších firem pak je složitější adresné přiřazení a projednání jednotlivých opatření a provozního monitoringu. Na druhou stranu se velcí provozovatelé budou opírat o již fungující systémy kontroly kvality a správné praxe.

U větších provozovatelů také hrozí nebezpečí, že se proces zautomatizuje a bude se k němu přistupovat méně individuálně. Tím může dojít k přehlédnutí místních specifických podmínek a z nich plynoucích rizik.

„Český přístup“

Od nabytí platnosti novely zákona uplynuly dva roky. Ze  4 100 provozních řádů je hotovo nebo významně rozpracováno k dnešnímu dni zhruba sto. Lze se tak oprávněně obávat, že jsme svědky výsledku nám vlastního „českého přístupu“. Ještě chvíli počkáme, jestli se nezmění legislativa, jestli se lhůta neprodlouží, jestli nám někdo nepošle šablonu provozního řádu, kterou jen vyplníme. Až začne být zjevné, že nic z výše zmíněného nenastane, začneme se hroutit a křičet, že se to nedá stihnout, že lhůta na zpracování byla nesmyslně krátká atd. A pak to rychle uděláme a pošleme hygienikovi. Ono to nějak dopadne. Naštěstí systém řízení rizik obsahuje pravidelnou aktualizaci, verifikaci a v neposlední řadě záchrannou brzdu v podobě schválení orgánu ochrany veřejného zdraví. Pokud se tedy teď udělá riziková analýza jen tak, aby prošla, je pravděpodobné, že si hygienik vyžádá aktualizaci celého procesu při prvním problému, který nebyl v rizikové analýze řádně popsán.

5. Zjednodušená metodika pro malé vodovody

Významnou část z celkového množství systémů, na které spadá povinnost rizikové analýzy, tvoří systémy zásobující pitnou vodou méně než 1 000 obyvatel (3 291 systémů). Tato data korespondují i se stavem v provozování vodovodů a kanalizací v ČR. V roce 2017 bylo v ČR 6 795 vlastníků vodohospodářského majetku a 2 878 (!) provozovatelů. Přitom 50 největších provozovatelů distribuuje 88,7 % veškeré pitné vody v ČR [9]. Převážná většina zpracovatelů posouzení rizik tedy bude malým subjektem a dá se předpokládat nižší odbornost a zkušenost. To byly důvody, které vedly autory zjednodušené metodiky k přípravě materiálu, který by pro ty nejmenší dodavatele vody pomohl zajistit alespoň základní úroveň zpracování posouzení rizik [10]. Na druhou stranu samo vymezení, pro jaké systémy lze zjednodušenou metodiku použít, má zpracovatele upozornit, že systémy větší a složitější, než pro které je metodika určena, si zaslouží odborný dohled a zpracování rizikové analýzy erudovanou osobou.

Zjednodušená metodika se vztahuje na vodárenský systém, který dodává vodu pro veřejnou potřebu a který zásobuje méně než 300 obyvatel a zároveň jeho roční produkce pitné vody nepřekračuje 9 000 m3. Zdrojem vody musí být podzemní voda bez úpravy nebo s jednoduchou úpravou. Jednoduchou úpravou se rozumí úprava vody filtrací, iontovou výměnou, sorpcí, provzdušněním nebo odkyselením, tj. odstranění železa, manganu, dusičnanů, arzenu, těžkých kovů, uranu, radonu nebo specifických organických polutantů (např. pesticidních látek). Jednoduchou úpravou se pro účely této metodiky rozumí také dezinfekce. Podle údajů SZÚ je v ČR zhruba 2 250 systémů zásobujících méně než 300 obyvatel. Některé z nich nesplní podmínku zdroje, typu úpravy nebo roční produkce, přesto se jedná o metodiku, kterou bude možno použít na významné řadě míst republiky.
• Nebezpečí se vybírají z definované nabídky, která pokrývá přes 90 % obvyklých problémů (nabídka samozřejmě zůstává otevřená pro další, místně specifická nebezpečí, pokud jsou přítomna).

• Nebezpečí se vybírají formou „ano-ne“ (problémový faktor je, nebo není přítomen). „Ano“ pak znamená nepřijatelné riziko, které se musí dále řešit
• Ke všem nebezpečím z definované nabídky jsou zároveň doporučena standardní opatření a způsob monitorování, takže provozovatel má vodítko správné provozní praxe.

Znamená to, že při tomto postupu odpadá krok Charakterizace rizika (odhadování dopadu a četnosti výskytu) a v dalších krocích se zabývá zpracovatel všemi identifikovanými riziky. Ke standardizaci práce s riziky a zajištění jednotné metodiky slouží i připravené záznamové formuláře ve formě check-listů, které nejen v terénu zjednodušují záznam.

6. Závěr

Kdybychom si chtěli vypomoci sportovní terminologií, mohli bychom říci, že se zde v případě posouzení rizik zavádí nový sport a byly k němu vytvořeny všechny podmínky: hřiště, pravidla, rozhodčí. Potenciální hráči dokonce mají povinnost si jít zahrát! Ale většina zatím váhá, nikdy ten sport neprovozovala, nerozumí pravidlům, možná i trochu zlenivěla.

Kdo se do hry pustí spontánně, velmi pravděpodobně jí přijde na chuť, protože v té hře nelze prohrát. Kdo se nechá přemluvit, může být do hry vtažen a možná v ní také najde zalíbení. Kdo se do hry nechá dostrkat víceméně z donucení, dá se spíše předpokládat, že to odehraje z povinnosti, bez valného zájmu a nadšení. Pro takového hráče to bude subjektivně ztracený čas, ale objektivně každému prospěje, když si občas protáhne tělo.
A konečně musíme i předpokládat, že se najdou i tací s velkou nechutí, kteří budou mít tendenci různě podvádět, aby se hře maximálně vyhnuli. Ideální by bylo nechat hráče, aby si zahráli podle libosti, protože kdo hraje s nechutí, nebývá při hře moc platný. To zde ale vzhledem k okolnostem (základním pravidlům hry) nejde. Je proto nutno hledat kompromisní cesty, jak váhající hráče ke hře stimulovat, a přemýšlet, jaký stupeň (ne)zapojení do hry je ještě přijatelný a jaký už nikoliv – kdy už se jedná o jasné porušení fair-play, tedy pohrdání ostatními účastníky hry.

Jako u každého začínajícího sportu i u posouzení rizik je problém, že se ještě nedá ukázat moc „vzorových zápasů“, které by potenciální hráče nadchly a ukázaly užitečnost hry. Věříme, že podobně jako s novým sportem to bude i s posouzením rizik. Že se časem získá více zkušeností k předání a následování a váhající či odpůrci poznají jeho užitek a „půvab“. Ale chce to čas a vytrvalost.

Doufejme, že hráči nejvyšší ligy budou hrát co nejlépe a jejich výkony budou skutečně na úrovni, která se předpokládá. A snad v okresních přeborech a dalších nižších soutěžích napadne majitele klubů, že se vyplatí půjčit si nebo nakoupit pár klíčových hráčů a nešetřit na trenérovi – výkony mančaftů pak budou dělat radost zejména domácím divákům. A pokud by z toho vzešla nějaká klubová fúze, jen dobře! A máme-li až do konce zůstat v tomto sportovním duchu, tak se sluší připomenout, že zápas je potřeba hrát s plným nasazením již od začátku a nesnažit se vše dohnat až v závěru nebo dokonce spoléhat na prodloužení.

Literatura
[1] WHO (2004). Guidelines for Drinking-water Quality. Vol. 1: 3rd ed. World Health Organization, Geneva, Switzerland, ISBN 9241546387.
[2] IWA (2004). The Bonn Charter for Safe Drinking Water. International Water Association [vid. 2019-07-15], dostupné z https://iwa-network.org/publications/the-bonn-charter-for-safe-drinking-water/
[3] Bartram, J.; Corrales, L.; Davison, A.; Deere, D.; Drury, D.; Gordon, B.; Howard, G.; Rinehold, A.; Stevens, M. (2009). Water safety plan manual: step-by-step risk management for drinking-water suppliers, World Health Organization, Geneva, ISBN 9789241562638.
[4] Kožíšek, F.; Paul, J.; Gari, D. W.; Tuhovčák, L.; Pumann, P. (2009). Risk Assessment Case Study 1: Březnice, Czech Republic. TECHNEAU: Safe Drinking Water from Source to Tap; State-of-art and Perspectives, Editors Theo van den Hoven and Christian Kazner, ISBN: 9781843392750, pp. 229–238.
[5] Kožíšek, F; Pumann, P.; Šašek, J.; Jeligová, H. (2018a). Metodický návod ke zpracování posouzení rizik systémů zásobování pitnou vodou podle zákona o ochraně veřejného zdraví (Verze 2–6. 9. 2018), Státní zdravotní ústav, Národní referenční centrum pro pitnou vodu, Praha.
[6] Paul, J. (2018) Seminář Riziková analýza – nová povinnost ve vodárenství. Otázky a odpovědi. Vodní hospodářství, 68 (7), p. 30–31.
[7] Sochorová, H. (2019) Seminář Riziková analýza – otázky a odpovědi II. Vodní hospodářství, 69 (7), p.23
[8] Paul, J.; Pumann, P.; Kožíšek, F.; Jeligová, H. (2016). Odhad nákladů na zavedení rizikové analýzy., Sborník konference Pitná voda 2016, Tábor, 23. 5-26. 5. 2016. W&ET Team, České Budějovice, str.139–146, ISBN 9788090523821.
[9] Duda, J.; Bogdanova, V.; Gremlica, T.; Lípa O. (2018). Vodovody kanalizace ČR. Ministerstvo zemědělství, Praha, ISBN 978-80-7434-464-0.
[10] Kožíšek, F; Jeligová, H.; Baudišová, D.; Paul, J.; Pašková, P.; Stara, J.; Hušková, R.; Kučera, T.; Hloušek, T. (2018b). Zjednodušená metodika na zpracování posouzení rizik malých systémů zásobování pitnou vodou podle zákona o ochraně veřejného zdraví. Státní zdravotní ústav, Národní referenční centrum pro pitnou vodu, Praha.

Jiří Paul Ph.D. 1, 4) (autor pro korespondenci)
MUDr. František Kožíšek, CSc. 2)
Ing. Tomáš Hloušek Ph.D. 3,5)

1)Vodovody a kanalizace Beroun, a.s.
Mostníkovská 255/3
266 01 Beroun
jiri.paul()vakberoun.cz

2)Státní zdravotní ústav
Šrobárova 49/48,
100 00 Praha 10

3)Středočeské vodárny, a.s.
U Vodojemu 3085
272 80 Kladno

4)Asociace pro vodu ČR z.s. (CzWA)
Traťová 574/1
619 00 Brno

5)Sdružení oboru vodovodů a kanalizací ČR, z.s. (SOVAK)
Novotného lávka 200/5
110 00 Praha 1